医保服务
医保新农合政策:城镇职工、城镇居民结算管理办法
来源:时间:2014-06-18 17:23发布人:admin浏览:
城镇职工及居民基本医疗保险在全市范围内分别实行统一制度、统一政策、统一待遇支付、统一基金财务管理、统一结算办法和业务经办流程、统一信息管理,基金由市级统筹管理、分级运作。
参保人员因病情需要入院治疗的、入院时须携带社会保障卡及身份证,接诊主管医生查对人、证(身份证)、卡,要严格执行首科、首诊负责制和医疗保险的各项政策规定,因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。参保人员凭社会保障卡和身份证刷卡登记住院,特殊情况下刷卡登陆时间不得超过入院后48小时,未按规定刷卡就医的,医保基金不予支付。治疗终结或因病情需要转上级医院就医者必须办理出院结算手术。
一、报销
(一)居民医保
1、门诊报销
(1)、参加本年度城镇居民医保参保人员均可享受。
(2)、报销比例及限额:
符合报销的门诊费用按25%比例报销。计算公式:(门诊费用-自费部分)×报销比例(25%)=应报销金额,每次最高报销金额不超过25元,每年累计不超过400元。
2、住院报销
住院医药费报销公式:报销金额=(住院医药费-起付线-不予报销的医药费)×报销比例
(1)、团结路新院及南顺城老院:起付金300元,报销比例80%。
(2)、 团结分院及望海路分院:起付金100元,报销比例 90%。
(3)、定额补助:单胎顺产 600元 ,难产 1000元,剖宫产1500元 ,多胎生育的在以上基础上增加 500元,费用支付不设起付线,超过补贴标准部分由参保居民自负。以上补助均须出具准生证。
(二)、城镇职工医保
1、门诊报销
(1)、特殊病种
纳入城镇职工特殊疾病病种有:
恶性肿瘤(包括各种癌症、肉瘤、白血病)、慢性肾功能衰竭、器官移植后排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血。
(2)、特殊慢性病
精神病、癫痫、帕金森氏病(震颤麻痹)、冠心病、支气管扩张(含支气管哮喘)、肺心病、慢性心力衰竭、脑血管意外(包括脑出血、脑梗死、脑萎缩)、糖尿病、肝硬化、老年性前列腺增生Ⅱ0 Ⅲ0、慢性肾小球肾炎(含肾病综合症)、需要临床治疗的结核病、慢性活动性肝炎、原发或继发性高血压、类风湿关节炎、甲状腺机能亢进(减退)。
(3)、报销比例及限额
符合报销的特殊病种(慢性病)门诊费用按比例报销。计算公式:(门诊总费用-起付金-不报销费用)×报销比例=应报销金额(在职:报销比例为80%;退休:报销比例为85%,起付金为500元)
报销限额:特殊病种(慢性病)门诊费用报销封顶线2500元。参保人员同时患两种以上特殊病种(慢性病)的,报销封顶线提高1000元。
2、住院报销
住院医药费报销公式:报销金额=(住院医药费-起付金-不予报销的费用)×报销比例
(1)、起付金400元,报销比例按甲、乙类分别报销,甲类在职职工按85%报销,退休职工按90%报销,乙类先自付10%,剩余部分在职职工按85%报销,退休职工按90%报销。
(2)、城镇职工基本统筹金额超过60000元的,超出部分将进入大病理赔,计算公式为:大病理赔金额=(进入大病费用-不予报销的费用)×报销比例(90%)。
二、城镇职工及居民医保不予报销的范围:
1、各种不属于医疗保险支付的自费药品、异型包装药品以及药用食品、日用化学制品和化妆品等。
2、挂号费、诊查费、出诊费、伙食费、特别营养费、住院陪护费(含陪客所用的床位费),新生婴儿所用的一切费用(含保温箱费)、产妇卫生费(卫生纸、棉垫等)、
证书费、担架费、损坏公物赔偿费、医疗单据费(记帐单费、门诊病历费等)、押瓶费、中药煎药费(住院除外)、药引子费、中药加工费、电炉费、电话费、电视费、电冰箱费、非手术时和特殊检查时的取暖费、空调费等。
3、就医路费、急救车费、会诊交通费、点名和预约手术(检查、治疗)费的浮动价。
4、医疗咨询、医疗保险费(指医疗期间加收的商业性保险费),优质优价费(指医院开设的特诊及优质优价病房)、优先优价费、特约上门服务费、代请专家诊治费、气功诊疗费、食疗费、体疗费、不育症和性功能检查治疗费等一切费用。
5、各种例行体检费,各类保健、预防服药、接种的费用,中风预测,健康预测等费用,围产期保健费,司法医疗鉴定费、劳动医疗鉴定费、各种病情证明费。
6、各种整容、美容、矫形、生理缺陷、健美的手术、治疗、药品等费用以及个人使用矫形、健美器具的一切费用。如治疗雀斑、粉刺、面部色素沉着、黑斑、痦痣、鞍鼻、兔唇、对眼、斜眼;近视眼矫『F术,透目全成术,打耳眼;平疣、面膜、洁齿、染发、治疗白发、口吃、腋臭、“O”形腿、“X”形腿、先天性斜颈、多指、正畸等矫形、镶牙、配眼镜、装假眼、假肢、矫正鞋、畸形鞋垫、钢背心、钢围腰、钢头颈、拐杖等。
7、各种自用的按摩、理疗器及自用磁疗用品费用。如磁疗胸罩、磁疗裤、磁疗褥、磁疗背心、磁疗鞋、磁疗项链、降压手表等。
8、凡病人自用的诊治材料和器具费用。胃托、如注射器、体温表、助听器、健脑器、肾托、护膝带、摆睾带、疝气带、药枕、药垫袋等。
9、住院病人不遵医嘱拒不出院者,自医院通知出院的第二天起的一切费用;挂名住院或不符合条件住院的医疗费。
10、不符合转诊规定及未办理手续的医疗费用。
11、由于打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自残、交通事故、医疗事故、意外伤害等造成伤病所发生的一切费用。
12、用于科研、临床验证的各种检查治疗及药品的一切费用。
13、各类会议所提供医疗服务的医药费。
14、出国或赴港、澳、台地区探亲、进修、学习期间发生的医疗费用。
15、参加医疗保险的用人单位自备(买)的常用药品以及用于环境卫生、防暑降温、预防保健的药品费。
16、未按规定缴纳医疗保险费的停薪留职人员,停薪留职期问的医药费及在此期间造成伤病、后遗症的医药费。
17、在非定点医院及社会医疗机构(各类专家、专科、专病门诊部、分院、诊所、诊疗中心)就诊的一切费用。
18、无特殊原因跨年度一月内术报销的医疗费,<就医证》遗失期间所发生的医疗费。
19、治疗期间与病情无关的医疗费,处方与诊断不符的药品费。
20、未经卫生、财政和物价主管部门批准,并未经市医保部门确认的医院自定项目,新开展的检查治疗项目和自制药品,以及擅自提高收费标准所发生的一切费用。国家定价的药品超出规定零售价格收取的费用,超出规定差率收取的费用。
21、《国家基本医疗保险诊疗项目范围》规定不予支付的项目及超出统筹地区规定不应在医疗保险基金中支付的费用。
22.外伤住院患者,由就医人员先全自费,然后携带结算清单、结算发票、出院诊断证明、病历复印件等资料向当地医保中心结算。
三、特殊检查、治疗、用药及管理
1、因病情需做CT、MRT、体外震波碎石等特殊检查及特殊治疗,应填写特殊检查、治疗申请单,由主治医生、科主任签署意见,分管院长签字批准或医院医保科(办)审核登记后,方可进行检查。遇有紧急情况,抢救病人需做特殊检查的可先行检查,后再补办手续。对未经批准所发生的特殊检查费用,不得在医疗保险统筹基金中支付。
2、特殊检查和特殊治疗项目如下:
①彩色B超;②动态心电图;③CT;④MRT;⑤彩色多普勒;⑥震波碎石治疗;⑦高压氧仓治疗;⑧射频治疗;⑨单价在100元以上的其他物理检查或治疗项目。
3、住院病人除大、小便化验和血常规化验外,其它各项化验和检查均应针对病情进行,不应列入常规检查之列。单价在100元以上的特殊检查费用和特殊治疗费用实行单独核算,在职人员:个人首先负担25%,退休人员首先负担15%,再按 “基本医疗保险待遇”的规定报销。个人负担的部份由医疗单位直接向就医人员收取。
4、特殊药品(如人血白蛋白),只限于工伤及抢救使用,须由主管医生填写《特殊药品使用申请单》,科主任签字,分管院长签字批准或医院医保科(办)
审核登记后方可使用。
四、统筹区外医疗待遇
(一)、转诊、转院
对确需转诊的患者,根据逐级转院的原则进行。转诊转院患者应由经治医生填写《云南省城镇职工(居民)基本医疗保险转诊转院审批表》,经科主任签署意见,定点医疗机构医保办签批后到参保地医保经办机构办理备案登记手术(危、急、重患者必须先电话向参保地经办机构报告后转院),15日内(含15日)应及时到转入医院医治,超过15日的转院医疗费按再次住院结算。按规定办理转诊转院审批手续的参保人员:按在统筹区内保险规定的基础上,转省内定点医院住院医疗费用自付比例提高5个百分点、省内公立非定点医院提高15个百分点、省外公立医院提高20个百分点;未办理转院的医疗费用原则上不予报销。
(二)、异地居住
退休长期异地居住的参保人员在已申请异地定点医院住院就医的,其报账比例视同统筹区内住院医疗待遇,因病情需要转院就医者,按规定办理转诊转院手术后按本条第一款规定报销;转回统筹区内及省内定点医院、省内公立非定点医院及省外公立医院住院的,个人自付比例分别提高5个百分点、15个百分点和20各百分点。
(三)、探亲、出差
探亲、出差期间患病需住院者,可在就近公立非营业性医院就医,治疗终结后除按规定提供住院资料外,应附单位领导已签字的出差派遣单复印件或探亲证明方可报销。报销比例按本条第一款转诊转院处理。
四、(门诊医疗待遇)
经申请批准并符合报销范围的特殊疾病门诊医疗费用,在统筹区内门诊医疗待遇的基础上自付比例提高5个百分点;慢性病